Professor Catedrático Convidado, Universidade Fernando Pessoa, Membro da Comissão Científica da Sociedade Portuguesa do AVC, FP-I3ID – Instituto de Investigação, Inovação e Desenvolvimento da Universidade Fernando Pessoa (Diretor), CES-HE-FFP - Comissão de Ética para a Saúde do Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa (Presidente), Professor Catedrático Jubilado, Medicina Preventiva, Universidade da Beira Interior.
Celebrar o “Dia do Não Fumador” em Portugal, é recordar a necessidade de atuar, sem tibieza, tendo em vista a proteção da saúde de fumadores e não fumadores. É também lutar contra as desigualdades na expectativa de uma vida mais saudável e digna.
Este trabalho visa contribuir para o conhecimento dos graves efeitos sobre a saúde individual e da comunidade, os quais são, bem conhecidos, totalmente preveníveis e com elevado custo-benefício embora, seja cada vez mais evidente que a maioria dos fatores que condicionam a saúde estão fora do sistema de saúde e da prestação de cuidados em situação de doença.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recorda todos os anos, no dia 31 de maio - “Dia Mundial Sem Tabaco” - as diversas facetas da epidemia tabágica e suas consequências. Este ano, o tema selecionado foi, muito apropriadamente, a contaminação do nosso planeta pelos produtos resultantes das atividades da indústria do tabaco.
Nesta nota, que se pretende em linguagem acessível, iremos analisar os seguintes pontos:
1. Os riscos associados à exposição ao fumo ambiental do tabaco (FAT) para “não fumadores” e “fumadores”;
2. Os riscos dos fumadores resultantes do tabagismo ativo e interação deste com outros fatores e contaminantes
• FAT, álcool, amianto, bactérias e vírus - comorbilidades
• Tabaco e diabetes / Tabaco e cirurgia
3. A contaminação ambiental decorrente das atividades da indústria do tabaco
4. Os riscos associados aos novos produtos de tabaco
5. Os governos, indústria e sociedades científicas
1. Os riscos associados à exposição ao fumo ambiental do tabaco (FAT) para os não fumadores e fumadores.
Ao longo de várias décadas, a evidência acumulada sobre a contaminação associada ao consumo de tabaco em espaços fechados é volumosa e inequívoca. A avaliação da contaminação nos espaços de trabalho e de lazer revelaram valores de partículas respiráveis inaceitáveis, por lei, para o ambiente exterior, ultrapassando em várias centenas os valores máximos recomendados. Igual constatação foi verificada para as esplanadas (na maioria das vezes espaços completamente fechados), assim como a exposição dentro dos veículos automóveis, nos domicílios e, mais recentemente, identificados em edifícios residenciais, de hotelaria e de outras atividades de lazer como é o caso dos cruzeiros.
Como se depreende, associados à caracterização da contaminação ambiental, foram e são regularmente documentados, os efeitos sobre a saúde, nomeadamente dos recém-nascidos, das crianças e dos adultos. Nestes, para além dos riscos associados ao cancro do pulmão, reconhece-se hoje a sua relevância na doença respiratória crónica e agudizações, doença cardíaca e, mais recentemente, doenças neurológicas, nomeadamente o AVC e a demência.
Não surpreende que a indústria tenha rejeitado sistematicamente esta evidência, optando por subcontratar entidades supostamente idóneas com competências no domínio da qualidade do ar, cujos procedimentos técnico-científicos foram, reconhecidamente, incorretos. Acresce que as diversas indústrias associadas à restauração e diversão foram aconselhadas a adquirir equipamentos dispendiosos, absolutamente ineficazes para o cumprimento dos parâmetros de qualidade do ar definidos na lei portuguesa assim como pela OMS e outras organizações, tendo em vista a salvaguarda da saúde pública e da saúde dos trabalhadores.
Assim, também não surpreende que a indústria, nos seus documentos internos vindos a público como resultado de ações judiciais, considerasse o fumo do tabaco ambiental (ETS – “environmental tobacco smoke” ou “secondhand smoke”) como a maior ameaça ao negócio, tendo desenvolvido uma agressiva estratégia de lobbying ao nível das diversas estruturas da União Europeia e nacionais, diversificando os patrocínios inicialmente dirigidos à compra de equipamentos de tratamento do cancro (hoje proibidos por lei e pela ação da OMS), para o “apoio” à cultura sendo frequente constatar que governantes portugueses e organismos públicos são veículos desta reorientação.
Por exemplo, nos locais onde se fumava ou ainda se fuma, os efeitos na nossa saúde devidos à contaminação do ar interior pelo fumo do tabaco e à contaminação atmosférica, são semelhantes.
São vários os agentes tóxicos envolvidos dos quais as partículas inaláveis (PM10 e PM2.5) têm merecido grande atenção. A estes agentes associam-se o benzeno, os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, reconhecidos agentes cancerígenos que entram em contacto com o organismo através da mucosa nasal e dos alvéolos pulmonares. Outros agentes tóxicos são igualmente relevantes como é o caso do monóxido de carbono.
É compreensível que sendo estes locais áreas em que o nosso organismo interage com o ambiente exterior, resulte a absorção desses poluentes transportando-os para o interior do nosso corpo. Uma vez no interior do nosso organismo este reage por vários mecanismos complexos, incluindo alterações da coagulação, desregulação do sistema nervoso autónomo e produção de substâncias que visam a sua defesa. Contudo, todos estes mecanismos, sobretudo para exposições prolongadas, poderão resultar em danos para o mesmo.
Um estudo recente revela que por cada aumento de dez microgramas por metro cúbico (10μg/m3) das PM2.5, a probabilidade de ocorrer um AVC aumenta 13%. Algumas determinações efetuadas em locais de diversão e de jogo recolheram-se valores várias centenas de vezes superiores sendo, como se depreende, estes riscos particularmente significativos para quem trabalha diariamente nesses locais.
Outra situação da maior relevância é a relação entre o tabagismo ativo e passivo e o baixo peso à nascença. Frequentemente estas crianças têm um desenvolvimento pulmonar incompleto e baixos níveis de oxigénio no sangue. Por tais motivos, é fundamental que a mãe cesse o consumo e que os familiares que pretendem fumar o façam fora da proximidade das crianças mantendo todos os seus espaços livres de fumo. Melhor ainda será se um casal pretende vir a ter um descendente, procurar, em conjunto, apoio na consulta de cessação tabágica, iniciando a ambicionada vida saudável de um novo ser, o mais precocemente possível.
2. Os riscos dos fumadores resultantes do tabagismo ativo e interação deste com outros contaminantes:
• Fumo ambiental do tabaco (FAT), álcool, amianto, bactérias e vírus, e comorbilidades Já analisamos, em detalhe os riscos associados ao FAT.
Importa agora salientar os riscos para os fumadores dessa exposição. Quem fuma está exposto, através da inalação, ao seu próprio fumo que como vimos penetra em todo o organismo através da mucosa nasal e dos alvéolos pulmonares, explicando assim porque provoca graves danos em órgãos “distantes” – rim, bexiga, pâncreas, olhos, etc. A socialização dos fumadores promove o consumo em grupo, do que resulta que os fumadores estão também expostos aos fatores já assinalados resultantes da exposição passiva, multiplicando substancialmente os seus riscos. Estes riscos são ainda mais potenciados pelo consumo de álcool provocando lesões cancerígenas potencialmente muito graves sobretudo da cavidade bucal, orofaringe, laringe e estômago.
Existem ainda profissões de risco dado que a contaminação do ar, seja interior ou exterior, resulta de inúmeras atividades - tráfego automóvel e oficinas de reparação (risco acrescido associado ao uso do amianto em calços de travões e embraiagens), atividade fabril, centrais de produção eléctrica (sobretudo a carvão), fogos florestais, cozinhar a lenha e lareiras. No entanto, reforçamos o que anteriormente foi referido, uma das principais fontes de poluição resulta do consumo do tabaco em casa, no automóvel e nos locais de trabalho, afectando todos na proximidade, incluindo quem vive em habitações contíguas. É, pois, compreensível que quem trabalha, diariamente, em espaços contaminados - escritórios, veículos, casinos, bares, restaurantes, locais de estudo e lazer, sem esquecer as forças de segurança, seja altamente afetado.
• Comorbilidades, Tabaco e diabetes / Tabaco e cirurgia
Quando falamos de comorbilidades devemos ter presente que o consumo de tabaco acarreta riscos acrescidos de internamento e gravidade da doença quando ocorrem infeções respiratórias como é o caso das decorrentes da infeção pelo COVID-19. No entanto, esta situação já estava assinalada para os internamentos por gripe sazonal ocorridos antes da pandemia. O consumo de tabaco reduz as defesas do organismo e cria condições propícias ao aumento da gravidade das
doenças. Por outro lado, constata-se que é sistematicamente ignorada a interação entre o tabaco e a diabetes. Neste contexto, os dados seguintes visam promover o conhecimento e a atuação dos profissionais de saúde e a capacitação (conhecimento) da comunidade.
Sabia que:
- Os fumadores têm um risco 30-40% mais elevado de virem a ser diabéticos quando comparamos com o risco dos não fumadores.
- O risco de complicações graves nos diabéticos que fumam é 14 vezes maior quando comparado com o risco de qualquer uma das situações por si (ser diabético ou ser fumador).
- Nos diabéticos o tabagismo agrava a resistência à insulina e as alterações dislipidémicas (colesterol e outos) que favorecem a aterosclerose.
- Os benefícios para um diabético que deixa de fumar são imediatos.
- Os diabéticos que deixam de fumar têm melhor controlo da glicemia.
- Os diabéticos que deixam de fumar recuperam mais rapidamente de qualquer cirurgia, têm menor riscos de complicações e internamentos mais curtos.
Neste contexto o caminho é claro. O melhor é não começar e se já é fumador peça ajuda. Por outro lado, um doente internado tem o direito a ser tratado de todos os seus problemas de saúde, incluindo orientação e medicamentos para prevenir os sintomas resultantes da dependência da nicotina e à organização dos apoios necessários após a alta.
3. Contaminação ambiental decorrente das atividades da indústria do tabaco.
Como referimos na introdução, a Organização Mundial da Saúde (OMS) ao relembrar os riscos associados às diversas facetas da epidemia tabágica e suas consequências, selecionou como tema para o “Dia Mundial Sem Tabaco” deste ano - “A contaminação do nosso planeta pelos produtos resultantes das atividades da indústria do tabaco”.
Destaquemos as principais mensagens:
- A cultura, manufatura e consumo de tabaco envenena a nossa água, solos, praias e ruas com substâncias químicas tóxicas, resíduos tóxicos, pontas de cigarros, resíduos de cigarros eletrónicos;
- A indústria deve ser responsabilizada pela destruição ambiental e pelas consequentes medidas de reparação necessárias:
- Deixar de fumar contribui para a redução da contaminação e da delapidação de recursos do nosso planeta, assim como para a redução da emissão de gases com efeitos estufa;
- Urge apoiar os agricultores a mudarem para culturas alternativas e sustentáveis.
Assinale-se que os portugueses e os seus governantes “gostam muito de leis” que não cumprem.
Um exemplo claro é a legislação referente à eliminação das pontas de cigarros.
A ASAE, no seu portal, esclarece que “a Lei n.o 88/2019, de 3 de setembro, entrou em vigor no dia04-09-2019. Todavia, quer a obrigação imposta aos operadores económicos, prevista no artigo 4.o, traduzida na disponibilização de cinzeiros e de equipamentos próprios para a deposição dos resíduos indiferenciados e seletivos produzidos pelos seus clientes, quer o regime sancionatório previsto no artigo 11.o, só se tornam aplicáveis a partir de 4 de setembro de 2020, por força do regime transitório estabelecido no artigo 14.o da Lei. Durante o período transitório o Governo desenvolverá ações de sensibilização dirigidas aos responsáveis por estabelecimentos comerciais, transportes públicos, instituições de ensino, atividade hoteleira e alojamento local, entre outros, onde é comum haver o consumo de produtos de tabaco, informando-os das medidas a adotar”.
Tendo já decorrido dois anos para que a sua aplicação se torne efetiva, importa perguntar – “Quais as evidências disponíveis da aplicação da legislação?”.No referido portal não foi possível obter qualquer informação para além da acima assinalada. Os órgãos de comunicação social assinalaram um número irrisório de coimas. Parece manifestamente evidente que nada se alterou do que resulta que as “beatas” produzidas continuadamente estarão, certamente, nos nossos cursos de água e mar, desconhecendo-se o tipo e quantidade das ações de formação realizadas.
4. Riscos associados a novos produtos de tabaco
Numa tentativa de diversificar a área de negócio face à crescente regulamentação em inúmeros países, a indústria desenvolveu sofisticados equipamentos de distribuição de nicotina que poderemos incluir debaixo da designação genérica de cigarros eletrónicos. Estes dispositivos têm sido apresentados como dispositivos inovadores possibilitando a redução de danos, isto é, provocando consequências na saúde menos graves que os cigarros clássicos, sendo, frequentemente, apresentados como dispositivos médicos. Igualmente a indústria identificou “buracos” na legislação o que lhe tem possibilitado fazer ações de marketing banidas para os produtos clássicos, contratando “influencers” simultaneamente fumadores e ativos nas redes sociais. As consequências são óbvias.
Agências de saúde dos EUA assinalam o substancial crescimento da sua utilização pelos estudantes do ensino secundário e universitário. Estas mesmas agências sublinham que o uso de produtos de tabaco, seja qual for o seu tipo, é inseguro pois contêm nicotina substância que causa dependência, pode lesar o sistema nervoso em desenvolvimento e provocar dependência futura a outras drogas. As mesmas entidades assinalam a maior propensão para a utilização destes produtos por indivíduos e grupos mais vulneráveis e a forte promoção e presença de locais de venda nestas comunidades.
5. Os governos, a indústria e as sociedades científicas
Sendo que o uso de produtos do tabaco é, reconhecidamente, a principal causa prevenível nos adultos e que a vasta maioria começou a fumar na adolescência, ignorar esta realidade é contribuir para a perpetuação de políticas públicas não saudáveis com consequências bem visíveis. A saúde não se mede pelo número de internamentos, de consultas e exames, de médicos, enfermeiros e de profissionais de saúde... Nem pelo número de inaugurações, discursos, €€€s ... O importante é o que a sociedade obtém, isto é, “ganhos em saúde” - menos doença e melhor qualidade de vida por mais tempo. Para tal, a ação concertada e determinada da sociedade e decisores políticos é vital e uma total independência em relação aos diversos interesses instalados.
Em 2019, ao assinalar o Dia Mundial da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), a Sociedade Portuguesa de Pneumologia referia que a doença afeta cerca de 800 mil portugueses e estima-se que seria a terceira causa de morte no mundo em 2020. A mesma sociedade científica refere que “...os dados de que dispomos apontam para uma prevalência de DPOC nos indivíduos com idade superior a 40 anos, em Portugal, de cerca de 14%, sendo que, para a DPOC moderada, grave e muito grave a prevalência é de aproximadamente 7%.
O fumo de tabaco é a principal causa de DPOC, sendo a cessação tabágica a medida mais eficaz para evitar o aparecimento desta doença.” Por outro lado, dados de um grande estudo efetuado pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, divulgado em 2018, revelam que mais de um terço dos portugueses sofre de hipertensão (2,4 milhões). A hipertensão é mais frequente nos homens e na população com mais baixa escolaridade. Sabe-se que a nicotina nos cigarros e outros produtos de tabaco provoca constrição dos vasos sanguíneos, aumento do ritmo cardíaco e consequentemente hipertensão arterial. Parar o consumo do tabaco faz baixar a tensão arterial e reduzir, substancialmente, o risco de acidente vascular cerebral ou de ataque cardíaco.
Acresce que cerca de 40% dos cancros são preveníveis e que, aproximadamente, 15% destes são causados pelo tabaco. Também neste caso são evidentes os benefícios de uma vida saudável. É por estas razões que a Sociedade Portuguesa do AVC e outras sociedades científicas e da comunidade, exercem o seu dever de contribuir para o conhecimento e para o processo de decisão e avaliação de políticas públicas saudáveis envolvendo a comunidade, os diversos profissionais e os poderes públicos. Portanto, apesar das gritantes dificuldades que afetam, atualmente, a maioria dos portugueses, não se esqueçam das sete, agora oito, recomendações simples promovidas inicialmente pela American Heart Association:
1. Mexa-se – pelo menos 2h e meia por semana
2. Coma “melhor” – controle o consumo de sal, do álcool e, se possível, coma mais vegetais e frutas
3. Perca / Controle o peso – se aderir aos pontos 1 e 2 acima, vai no bom caminho
4. Controle o colesterol
5. Controle a tensão arterial
6. Controle o açúcar do sangue
7. Pare de fumar
8. Durma bem
Se aderir aos pontos 1 e 2 acima, vai no bom caminho para alcançar os restantes. A sua saúde agradece; a sua família também.
